様式第４号(第10条関係)
劇場等の火気使用届出書
年　　月　　日　

　大隅肝属地区消防組合
　　消防長　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
届出人の住所・氏名・年齢(法人にあっては名称・事務所の所在地・代表者職氏名)	　	
火気使用の理由	　	使用時間又は使用日時	　	
使用火の種類	　		　	
建物の面積及び構造の概要	　	
収容人員又は定員	　	
火気使用場所	　	
消火
避難	設備の概要	　	
火災発生時の措置	　	
摘要	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　※印の欄は、記入しないこと。