様式第10号(第12条関係)

ネオン管灯設備設置届出書
年　　月　　日　

　大隅肝属地区消防組合
　　消防長　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	電話　　　　　　　　　　	
	名称	　	用途	　	
届　　　出　　　設　　　備	着工(予定)年月日	　	しゅん工(予定)年月日	　	
	設置場所	　	
	設置容量	　	
	概　　　要
設　備　の	　	
工事施工者	住所	電話　　　　　　　　　　	
	氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　２　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　３　※印の欄は、記入しないこと。
　　４　当該設備の設計図書を添付すること。