様式第13号(第13条関係)

煙火	打上げ
仕掛け	届出書	

年　　月　　日　

　大隅肝属地区消防組合
　　消防長　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
打上げ
仕掛け	予定日時	　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分から
　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分まで	
打上げ
仕掛け	場所	　	
周囲の状況	　	立入禁止の方法	　	
煙火の種類及び数量	打上げ	仕掛け	
	cm玉	cm玉	cm玉	cm玉	火薬使用量		
	個	個	個	個	g	基	
目的	　	
消火設備	　	
打上げ
仕掛け	に直接従事	　	
する責任者の氏名		
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　３　打上げ場所及び仕掛け場所の略図を添付すること。