様式第15号(第13条関係)

水道	断
減	水届出書	

年　　月　　日　

　大隅肝属地区消防組合
　　消防長　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
断
減	水予定日時	自

至	
断
減	水区域	　	
工事場所	　	
理由	　	
現場責任者氏名	
　(連絡先電話　　　　　　　　　　)	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考１　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入
すること。
　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　３　断・減水区域の略図を添付すること。