様式第16号(第13条関係)

道路工事届出書

年　　月　　日　

　大隅肝属地区消防組合
　　消防長　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
工事予定日時	自

至	
路線及び箇所	　	
工事内容	(全面通行止・片側交互通行可・緊急車両通行可否等も記入のこと。)	
現場責任者氏名	(連絡先電話　　　　　　　　　　　　)	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　３　工事施工区域の略図を添付すること。