様式第18号(第13条の４関係)

とう

指定洞道等届出書(新規、変更)

年　　月　　日　

　大隅肝属地区消防組合
　　消防長　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　

所在地　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　	
設置者	法人の名称	電話　　　　　　　　　　	
	代表者氏名	　	
洞道等の名称	　	延長距離	m	
設置場所	起点	　	
	終点	　	
	経由地	　	
その他必要事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考１　※印の欄は、記入しないこと。
　　２　洞道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他
必要な図書を添付すること。