様式第19号(第14条関係)
少量危険物
指定可燃物	貯蔵
取扱
廃止	届出書	

年　　月　　日　
　大隅肝属地区消防組合
　　消防長　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地	電話　　　　　　　　　　	
	名称	　	
類、品名及び最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	一日最大
取扱数量	
	　	　	　	　	
貯蔵又は取扱
方法の概要	　	
貯蔵又は取扱場
所の位置、構造
及び設置の概要	　	
消防用設備等又
は特殊消防用
設備等の概要	　	
貯蔵又は取扱
いの開始予定
期日又は期間	　	
その他必要事項	　	
※１ 廃止年月日	　	
※１ 廃止理由	　	
※１ 届出年月日	　　　　　　年　　月　　日　・　受理番号　　第　　　　　　号	
※２　受付欄	※２　経過欄	
　	　	
備考１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　２　※１印の欄は、廃止届の場合のみ記入すること。(届出年月日の欄には、貯蔵又は取扱届を
行ったときの受理年月日及び受理番号を記入してください。)
　　３　※２印の欄は、記入しないこと。
　　４　貯蔵又は取扱いの場所の付近見取図、平面図及び構造図を添付すること。