様式第20号(第14条関係)
　	少量危険物貯蔵等
ボイラー	設置・廃止届出書	

年　　月　　日　
　大隅肝属地区消防組合
　　消防長　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
設置場所	所在地	電話　　　　　　　　　　	
	名称	　	
施工	着工	年　　月　　日	しゅん工	年　　月　　日	
設置場所	用途	　	床面積	　	
	構造	　	階層	　	
危険物	種別	品名	最大数量	一日最大数量	
	　	　	　	　	
貯蔵開始予定日	　　　　　　　　年　　月　　日	
貯蔵又は取扱い方法の概要	　	
位置・構造設備の概要	危険物	　	
	ボイラー	　	
消火設備	危険物	　	
	ボイラー	　	
保安距離	　	
取扱責任者	　	
ボイラー施工業者	所在地	電話　　　　　　　　　	
	　	　	
※１ 廃止年月日	　	
※１ 廃止理由	　	
※１ 届出年月日	　　　　年　　月　　日　・　受理番号　　第　　　　号	
※２　受付欄	※２　経過欄	
　	　	
備考１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　２　※１印の欄は、廃止届の場合のみ記入すること。(届出年月日の欄には、貯蔵又は取
扱届を行ったときの受理年月日及び受理番号を記入してください。)
　　３　※２印の欄は、記入しないこと。
　　４　貯蔵又は取扱いの場所の付近見取図、平面図及び構造図を添付すること。