様式第１号(第３条関係)
損失補償請求書
年　　月　　日　

　大隅肝属地区消防組合
　　管理者　　　　　　　様

請求者の住所　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
職業　氏名　　　　　　　　　　　　	
　損失を受けた物件の所在地名・番地

　損失を受けた日時

　損失を与えた消防行政庁の名称

　損失の見積額

　補償請求額

　損失を受けた時の諸状況

　　(消防行政庁の行為、損失状況、承諾の許否その他別紙に詳述してもよい。)