様式第９号(第12条関係)
　	急速充電設備
燃料電池発電設備
発電設備
変電設備
蓄電設備	設置
廃止	届出書	

年　　月　　日
　大隅肝属地区消防組合
　　消防長　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	 電話　　　　　　　　　　	
	名称	　	用途	　	
設置場所	構造	場所	床面積	
	　	屋内(　階)、屋外	m2	
	消防用設備等又は特殊消防用設備等	　	不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
　届出設備	電  圧	V	全出力又は蓄電池容量	   KW　
kWh	
	着工(予定)年月日	　	竣　工(予定)年月日	　	
	設備の概要	種    別	キュービクル式（ 屋内・屋外 ） ・ その他	
		　	
	主任技術者氏名	　	
	工事施工者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　電話     　          	
		氏名	
※１　廃止年月日	　	
※１　廃止理由	　	
※１　届出年月日	　　　　年　　月　　日　・　受理番号　　第　　　　号	
※２　受付欄　	※２　経過欄　	
　

	　	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　電圧欄には、変電設備にあっては、一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
　　　４　全出力又は蓄電池容量の欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、発電設備又は変電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては定格容量を記入すること。
　　　５　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　６　※１の欄は、廃止届の場合のみ記入すること。(届出年月日の欄には、貯蔵又は取扱届を行ったときの受理年月日及び受理番号を記入してください。)
　　　７　※２の欄は、記入しないこと。
　　　８　当該設備の設計図書を添付すること。