様式第12号(第13条関係)

　	火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為	　　届出書	

年　　月　　日　

　大隅肝属地区消防組合
　　消防長　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
発生予定日時	　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分から
　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分まで	
発生場所	　	
燃焼物品名及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　２　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　３　※印の欄は、記入しないこと。